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國傢呼吸疾病臨床醫學研究中心 廣州醫科大學附屬第一醫院 廣州呼吸疾病研究所 鄭則廣 陸浩南
慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺，COPD）是一種以氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發展。COPD在全世界當前死因中居第4位，預計在未來數十年中其發病率和死亡率將進一步增加。隨著中國人口老齡化的出現，慢阻肺的發病率逐年增加。在上期的專題裡廣州呼吸疾病研究所的專傢詳解瞭COPD的綜合管理和早期發現，本期繼續講解全科醫生如何指導COPD肺康復治療。
COPD的主要癥狀是咳嗽、咳痰和呼吸困難，其治療除瞭藥物治療外，2012年以來美國胸科學會及歐洲呼吸學會已經將肺康復作為COPD非藥物治療的重要方法。COPD患者的肺康復療法主要包括：運動康復（包括呼吸肌鍛煉、上下肢肌肉鍛煉）、有效咳嗽排痰指導、營養支持、心理康復及其傢屬的健康教育等，其中患者運動康復是肺康復的核心內容。
運動康復的方法
根據運動的主動性與否分為主動運動康復和被動運動康復。
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主動運動康復的訓練方法
可采取床上腳踏車、床上橋式運動、起坐、翻身、扶床站立、床邊原地踏步、上下肢體活動、吸氧下活動、無創通氣下活動、步行、跑步、爬樓梯、平板運動、功率腳踏車等。
被動運動康復的訓練方法
可采用被動牽引輔助運動、神經肌肉電刺激、按摩、針灸等。
根據運動鍛煉的部位分為以下3種。
上肢肌肉訓練
可增強輔助呼吸肌的力量和耐力，包括握拳、上肢無負荷運動和有負荷運動，例如舉重物、擲球等。
下肢肌肉鍛煉
運動鍛練的主要組成部分，包台中靜電油煙機出租括床上腳踏車、步行、跑步、爬樓梯、平板運動、功率自行車等。
全身鍛煉
床上自主翻身、起坐、氣功、內養功、太極拳、太極劍等。
不同年齡患者可在指導下進行運動康復，鍛煉方式可參考圖1-6的運動舉例
運動康復的時機和註意事項
運動康復的時機
從康復的角度，將慢性阻塞性肺疾病（COPD）分為：穩定期、急性加重期、急性加重恢復期三個時期。
在COPD穩定期，盡管運動鍛煉不能提高患者的肺功能，但能改善COPD患者的運動能力（包括運動耐力和最大運動量）。運動康復治療後，呼吸困難和生活質量也得到改善。8~12周的運動康復所得到的益處可長達2年。目前基於試驗依據的治療指南建議：中、重度COPD患者的治療應常規包括運動康復訓練。
COPD穩定期的運動康復得到瞭普遍的認同，但COPD恢復期和急性加重期的運動康復卻仍有一定爭議。克利尼（Clini EM）等開展的回顧性隊列研究，評估瞭1826例COPD急性加重期（AECOPD）患者在急性加重恢復早期（急性加重緩解後10天內）進行肺康復運動鍛煉的可行性和效果。結果顯示，即使存在輕微活動呼吸困難的AECOPD患者，進行較低強度的早期肺康復不但可行，且能明顯提高患者的運動耐力。墨菲（Murphy N）等通過前瞻性病例對照研究，評估瞭31例AECOPD患者在急性加重恢復早期（出院當天開始，為期6周）進行肺康復的效果。結果顯示，AECOPD患者的運動耐力、生活質量、呼吸困難癥狀均有明顯改善。因此，為瞭使COPD患者能從肺康復中更加受益，AECOPD患者應盡可能在急性加重恢復早期進行康復鍛煉。
AECOPD患者恢復早期肺康復的可行性和效果已得到初步認可，但在急性加重期如何確定肺康復的開始時間，保證患者在肺康復中能最大程度地受益，尚無研究證據。急性加重是COPD患者住院的原因，也是肺功能及生活質量下降、甚至死亡的重要原因。若未進行肺康復，即使在住院期間進行瞭積極的藥物治療，AECOPD患者的肺功能和生活質量仍可存在惡化，且需要幾周甚至幾個月的時間才能恢復到加重前的基礎水平，部分患者不能完全恢復。
筆者的臨床觀察顯示，感染導致急性加重的患者中，感染控制、毒性癥狀改善後，就可以開始運動康復；非感染因素所致者，則肺康復的強度可以減少，但不必停止，這有利於縮短住院時間。對於氣管插管、機械通氣的患者，在感染控制後進行肺康復，有利於脫機和脫機後的咳嗽、咳痰能力恢復。
運動康復註意事項
極重度甚至慢性高碳酸血癥的COPD患者在運動時，需要監測血氧飽和度、心率、呼吸頻率等。盡量在吸氧下運動，氧流量可調至3~5L/min；無創通氣下的運動，須調整呼吸機參數至患者感覺舒適。
無創通氣在肺康復中的應用
COPD患者因氣道阻力增加、肺組織彈性減退、呼氣不完全而產生內源性呼氣末正壓，過高的呼氣末正壓使呼吸肌做功增加，促使呼吸肌疲勞，造成二氧化碳瀦留和氧分壓下降。
雙向通道正壓通氣（BiPAP）呼吸機可通過調整壓力支持參數，在吸氣時相給予壓力支持減少患者的呼吸做功，改善通氣，有利於呼吸肌疲勞的恢復；在呼氣時相給予外源性呼氣末正壓對抗內源性呼吸末正壓，減少氣道陷閉，有利於提高補吸氣量和改善換氣功能，提高血氧分壓。夜間無創通氣可以改善夜間睡眠質量，減少夜間高碳酸血癥加重，利於改善白天精神狀態。
近期一項為期29天的Bi PAP呼吸機應用於醫院COPD患者肺康復的前瞻性病例對照研究顯示，每天通氣（7.9±0.5）h，吸氣相壓力支持（IPAP）為（17.5±4.4）cmH2O，呼氣相壓力支持（EPAP）為（4.5±0.9）cmH2O的夜間無創通氣為大多數重癥患者[全球慢阻肺防治創議（GOLD）分級為4]所接受，且患者的第一秒用力呼氣容積（FEV1）、血氣分析、健康相關生活質量等指標明顯改善。對於極重度患者、尤其是存在高碳酸血癥的COPD患者，夜間無創通氣有利於白天的康復鍛煉。
有效咳嗽和排痰的康復
有效的咳嗽和排痰離不開吸氣肌和呼氣肌運動。呼吸肌萎縮、疲勞或無力，均可影響台北靜電油煙機出租咳嗽的有效性。為瞭提高咳嗽排痰能力，呼吸肌的功能康復是有益的。
呼吸肌的功能康復包括：吸氣肌和呼氣肌，其中吸氣肌主要的是膈肌，呼氣肌主要的是腹橫肌。膈肌和腹肌都是骨骼肌，其鍛煉與外周肌肉一樣，需要高強度訓練，才能達到最佳效果。膈肌的訓練通過深吸氣，腹肌的訓練通過腹肌的主動收縮。由於COPD患者存在內源性呼氣末正壓，為瞭提高深吸氣量，常采用縮唇呼氣形成外源性呼氣末正壓，幫助肺部氣體的充分呼出。通過這些呼吸肌肉訓練方法的不同組合，呼吸肌肉訓練可以采用的訓練組合方法有：控制性深吸慢呼鍛煉、縮唇-腹部收縮呼氣鍛煉、阻力呼吸鍛煉、唱歌等。因呼吸肌康復鍛煉方法簡單易行，無創無痛，成本低下，容易被患者接受，可在傢庭及社區廣泛開展。
COPD患者常有多年慢性支氣管炎病史，每到冬春季節咳嗽、咳痰癥狀明顯，若不能及時有效咳嗽排痰可發生急性加重。因此要鼓勵患者進行有效的咳嗽、咳痰。具體方法為，身體盡量坐直，深吸氣後，身體稍向前傾斜進行咳嗽，咳嗽時用雙手緊壓腹部和主動收縮腹肌，用力將肺部深處的痰液排出。臨床上，通常將咳嗽訓練與胸部叩拍、霧化吸入聯合使用，以保持呼吸道的清潔、通暢。
營養療法
由於長期營養攝入不足、營養成分吸收不完全、能量消耗代謝增加等原因，COPD患者多存在不同程度的營養不良。長期的營養不良可引起COPD患者骨骼肌和呼吸肌功能障礙，並增加感染的機會，是影響患者健康狀況、疾病預後的決定因素之一。因此，對患者進行合理的營養支持顯得十分重要。
COPD患者存在呼吸困難所導致的交感神經興奮，內臟血管收縮，胃腸道供血減少，消化能力和蠕動弱的病理生理特點。因此，COPD患者應少食多餐，餐後適當休息，在保證能量足夠的前提下，適量增加魚類等優質蛋白質和水果的攝入。
健康教育提高患者依從性
在住院期間以及門診對患者進行健康教育，是患者積極參與肺康復和堅持健康行為的保證。
健康教育的內容包括COPD的基本常識，肺康復知識，戒煙知識，藥物、氧療等的正確使用方法，AECOPD的預防和治療措施等。肺康復的健康教育是一項長期工作，患者的教育和自我管理可以通過小冊子、“COPD之傢”、網站、報紙等加強，要考慮患者文化程度對疾病認知的影響，也要考慮患者的傢庭和社會支持情況，教育對象除患者外，還應包括照顧者。
患者本人對康復和基本治療的依從性影響到肺康復的效果，傢屬的幫助和關心是提高患者依從性的重要內容，因此對患者傢屬需要進行COPD防治的健康教育。
其他
約50%的COPD患者存在抑鬱等心理障礙，對於這些患者需要進行心理輔導。可以通過傢屬關心、義診、健康講座和患者之傢等集體活動，提高患者的參與性，改善心理障礙。
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